"Папам и мамам об особых детках"

Выпуск N 79

2007-03-04

Тираж: 2536 экз.

"Невозможно - это всего лишь громкое слово, за которым прячутся маленькие люди, им проще жить в привычном мире, чем найти в себе силы его изменить. Невозможно - это не факт. Это только мнение. Невозможно - это не приговор. Это вызов. Невозможно - это шанс проверить себя. Невозможно - это не навсегда. Невозможное ВОЗМОЖНО!"

Пишите мне:
natali-dok@mail.ru

Сайт рассылки:
Gold-Child.Ru

Архив рассылки:
На Gold-Child.Ru

Дружественные проекты:

Здравствуйте, дорогие друзья!

Сегодня Вы можете прочитать:

• Невро-Мед. Анонс проекта. [прочитать]
• Поговорим о воспитании детей с особым эмоциональным развитием[прочитать]
• Литературная страничка. Сказкотерапия. [прочитать]

Невро-Мед. Анонс проекта.

"НЕВРО-МЕД" - известный старейший медицинский центр страны: диагностика, лечение детей и взрослых с заболеваниями нервной системы и психической сферы на уровне мировых стандартов. Работает с июня 1988 года, прием пациентов ведут лучшие специалисты из ведущих клиник Москвы. Ежегодно получают медицинскую помощь более 20 тысяч человек.

Основные направления:

* Эпилепсия, нервные болезни детей 1-го года жизни

* Расстройства сна, невротические состояния, сосудистая невропатология

* Задержка психоречевого развития и проблемы обучения

* Нарушение поведения и трудности в общении

* Последствия травм и нейроинфекций и болезни опорно-двигательного аппарата

Но все это - "сухая" информация. Чтобы познакомиться с центром поближе, предлагаю Вашему вниманию беседу журнала "НЯНЯ" с заместителем главного врача центра, кандидатом медицинских наук, неврологом высшей категории С.В. Зайцевым

ЛЕЧИМ, ЛЕЧИМ... И КАЛЕЧИМ

Детская неврология, увы, не является приятным исключением и не выпадает из большого медицинского списка отраслей - обладателей спутанных диагнозов, необоснованных лечений и далеко не всегда внимательных и профессиональных участковых врачей. В ней, как в хорошей сказке, есть и страшные моменты, и светлые прогнозы, и очень часто, при грамотном подходе хороших неврологов, успешное разрешение многих детских проблем. В этом материале мы остановимся на трех наиболее часто встречающихся и, что главное, не менее часто ошибочно диагностируемых детских неврологических заболеваниях. Итак, микроневрология, или страхи на тему: внутричерепная гипертензия, гидроцефалия и нарушение мышечного тонуса...

Детская неврология, увы, не является приятным исключением и не выпадает из большого медицинского списка отраслей - обладателей спутанных диагнозов, необоснованных лечений и далеко не всегда внимательных и профессиональных участковых врачей. В ней, как в хорошей сказке, есть и страшные моменты, и светлые прогнозы, и очень часто, при грамотном подходе хороших неврологов, успешное разрешение многих детских проблем. В этом материале мы остановимся на трех наиболее часто встречающихся и, что главное, не менее часто ошибочно диагностируемых детских неврологических заболеваниях. Итак, микроневрология, или страхи на тему: внутричерепная гипертензия, гидроцефалия и нарушение мышечного тонуса

"Внимание, гипердиагностика"!

Итак, что же такое гипердиагностика? В переводе на бытовой язык это означает: врач перестраховывается. Таким по-медицински лояльным понятием медики пытаются объяснить, почему здоровым детям ставят серьезные диагнозы и лечат до полного "выздоровления".

По данным клиники перинатальной неврологии медицинского центра "НЕВРО-МЕД" и других ведущих медицинских центров г. Москвы, более 80% детей первого года жизни приходят по направлению педиатра или невропатолога из районной поликлиники на консультацию по поводу диагноза - перинатальная энцефалопатия (ПЭП). В основе такого диагноза обычно находится один или несколько синдромов, чаще всего - гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС), синдром мышечной дистонии (СМД), синдром гипервозбудимости.

После проведения соответствующего комплексного обследования: клинический осмотр в сочетании с анализом данных дополнительных методов исследования (УЗИ структуры головного мозга (нейросонография) и мозгового кровообращения (допплерография мозговых сосудов), исследования глазного дна и других методов, процент диагноза "перинатальная энцефалопатия" снижается до 3-4% - это более чем в 20 раз!

Ежегодно невропатологами поликлиники при Морозовской детской больнице обследуется 30000-31000 детей, а всего совместно со специалистами различного профиля - 60 000 детей. Почти половина из них (45-48%) оценивается невропатологами районных поликлиник и, что особенно тревожно, неврологическими стационарами ведущих клинических больниц г. Москвы как больные с гипертензионным синдромом (Г.С.). Как и в прошлом случае, путем комплексного обследования - неврологического в сочетании с анализом данных дополнительных параклинических методов исследования (офтальмолога, рентгенолога, психиатра, эхоэнцефалографии, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии) - в большинстве случаев не подтверждается направляющий диагноз. Процент его снижается с 45-48% до 1,5%.

Самое печальное, конечно, в этой статистике, что увлечением "гипердиагностика" страдают не только врачи - "а мне вникать некогда", но и такие доктора, которые свои профессиональные знания конвертируют в может и не всегда твердый, но рубль.

Внутричерепное давление

Диагноз "внутричерепная гипертензия" (повышение внутричерепного давления), стал настолько известным термином, что им с одинаковой многозначительностью оперируют и врачи-неврологи, и, наслушавшиеся их, а также своих родивших подруг, мамочки. Оперируют так часто, что возникает сомнение: все ли понимают реальное значение этого словосочетания? На самом деле внутричерепная гипертензия - очень серьезное и довольно редкое нейрохирургическое заболевание. Оно сопутствует объемным процессам головного мозга и тяжелым нейроинфекциям. Госпитализация при нем обязательна!

Для гипертензионнного синдрома характерны приступообразные головные боли, зачастую заканчивающиеся рвотами. Ребенок становится вялым, у него появляется желание полежать, в лице появляется напряженность, иногда наблюдается фиксированное положение головы. Такое состояние малыша, безусловно, нельзя не заметить. И ребенка необходимо как можно скорей показать специалистам. Но здесь надо отметить один важный момент: чтобы считать диагноз "внутричерепная гипертензия" достоверным, одной консультации невролога просто недостаточно! Здесь требуется комплексный подход: и нейросонография, и заключение рентгенолога, и осмотр офтальмолога, и консультации еще с несколькими специалистами. Так что для проведения подобных обследований лучше всего обратиться в специализированную клинику. Порой это единственный путь к постановке верного диагноза. Приступать же к лечению такого серьезного недуга по заключению одного врача крайне непредусмотрительно. К тому же лечение данного заболевания далеко не безопасно. Чего стоят только мочегонные препараты, которые назначают детям на продолжительное время, что крайне неблагоприятно воздействует на растущий организм, вымывая необходимые ему микроэлементы! А более серьезные препараты, такие, как, например, диакарб! Он увеличивает отток и снижает секрецию спинномозговой жидкости. Даже не являясь медиком, вы можете себе представить, какой вред здоровью ребенка нанесет данное лекарство, назначенное без особых на то оснований.

Так что если вашему чаду поставили диагноз "внутричерепная гипертензия", мотивируя это тем, что малыш таращит глазки и иногда ходит на цыпочках, то не стоит впадать в панику. На самом деле эти реакции характерны для легковозбудимых детей раннего возраста. Они очень эмоционально реагируют на все, что их окружает и что происходит. Внимательным родителям будет легко заметить эту взаимосвязь. Если же у вашего малыша и в дальнейшем появятся симптомы повышенной возбудимости нервной системы (нарушения аппетита, сна, поведения, срыгивания, дрожание ручек), то при необходимости вы можете проконсультироваться у невролога. Но постарайтесь найти такого врача, для которого чтение профильной медицинской литературы, даже после окончания медицинского института, представляется жизненно необходимым, а не является потерей личного времени.

Основные методы исследования, применяемые в неврологии:

Эхоэнцефалография - довольно устаревший метод исследования, который в настоящее время применяется в экстренной медицине как скрининг травмы головы.

Нейросонография и допплерография дают достоверные, но очень косвенные признаки возможного проявления внутричерепной гипертензии.

Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) используются гораздо реже, только в случае серьезных подозрений на структурные изменения мозга.

Гидроцефалия и с чем ее путают

Для начала давайте разберемся, что же такое "гидроцефалия". Это увеличение внутримозговых пространств, то есть изменение структуры головного мозга. Зачастую это уже следствие внутричерепной гипертензии. Хотя взаимосвязи не всегда прямые и явные.

Парадокс тот же, что и с внутричерепной гипертензией: настоящая гидроцефалия (именно болезнь, которая действительно требует лечения) встречается относительно редко, зато диагноз этот ставят среди грудничков чуть ли не поголовно. А дело здесь в том, что гидроцефалией (гидроцефальным синдромом) некоторые врачи ошибочно называют стабильное (обычно незначительное) увеличение желудочков и других ликворных пространств головного мозга.

Клинически же это никак не проявляется и лечения не требует. В таких случаях это вообще не проблема, все зависит от степени выраженности и динамики симптомов, а главное от правильной оценки взаимосвязей увеличения внутримозговых пространств с другими нервными изменениями. И это тоже может легко определить квалифицированный невролог.

Поэтому, если у ребенка заподозрили "гидроцефалию" на основании большой окружности головы, возьмите себя в руки и не пускайтесь во все тяжкие. Дело в том, что сам по себе размер головы играет в такой диагностике минимальную роль. Гораздо важней динамика прироста окружности головы.

По этому поводу необходимо также добавить, что есть так называемые "головастики" - это дети раннего возраста, у которых голова имеет большой для их возраста размер (макроцефалия). В большинстве таких случаев у младенцев с крупной головой выявляются признаки рахита, реже - макроцефалия, обусловленная семейной конституцией. Например, у папы или у мамы, а может у дедушки большая голова, одним словом, - дело семейное, лечения не требует.

Как видите, при повышенном внутричерепном давлении и при гидроцефалии диагностика заболеваний должна проводиться на самом высоком профессиональном уровне. Желательно обследовать ребенка комплексно в специализированном центре прежде, чем приступить к лечению этих болезней.

Что за тонус в детских мышцах?

Если у вашего ребенка не было такого диагноза, как "мышечная дистония", "гипертония" и "гипотония", то вы, похоже, на первом году жизни вашего малыша просто забыли показать его невропатологу. А если говорить серьезно, то заметить различие между физиологическими изменениями и патологическими симптомами даже грамотному врачу довольно трудно, так как изменение мышечного тонуса тесно связано с конкретным возрастным периодом. Проще говоря, наличие одного из этих трех диагнозов на первом году жизни ни в коей мере не указывает на 100% необходимость лечения.

Изменения мышечного тонуса могут быть, в зависимости от степени выраженности, как вариантом нормы (и довольно часто), так и серьезной неврологической проблемой (и это гораздо реже). Но даже в том случае, если нарушения мышечного тонуса подтвердятся, в этом нет ничего страшного. Хороший невропатолог скорей всего назначит массаж, занятия лечебной физкультурой (очень эффективны упражнения на больших мячах), возможно, физиотерапию. Медикаменты назначаются крайне редко.

В любом случае, будьте внимательны к своим малышам. Именно ваше понимание и забота - это залог их дальнейшего благополучия. Не залечивайте их от "предполагаемых болезней", но если вас что-то смущает, то не поленитесь проконсультироваться у достойного доктора. И всегда помните, что в первую очередь от вас зависит дальнейшее здоровье вашего малыша.

Автор: Ковалькова Ирина

Информация любезно предоставлена сайтом Центра http://www.nevromed.ru/ .

Поговорим о воспитании детей с особым эмоциональным развитием

Сегодня Вашему вниманию предлагаются главы из книги Е.Р. Баенской "Помощь в воспитании детей с особым эмоциональным развитием. Младший дошкольный возраст", опубликованные в Альманахе Института коррекционной педагогики РАО. Как обычно, эта статья - только начало разговора на заданную тему. Приглашаю Вас обсудить "обозначенные" здесь проблемы.

ПОЗИЦИИ РОДИТЕЛЕЙ.

Итак, характерные признаки аутистического развития могут проявляться в раннем возрасте по-разному. Они выражаются с большей или меньшей интенсивностью, начинают проявляться сразу, либо проходит какой-то этап относительно благополучного развития с едва уловимыми тенденциями будущего неблагополучия. Поэтому и родители оказываются в разном положении: состоянии изначального беспокойства и внезапном осознании того, что блестяще развивающийся ребенок имеет столь серьезные проблемы.

В части случаев, это ощущение у близких возникает ближе к 2 - 2,5 годам. В это время трудности впервые могут стать очевидны. Например, разладился сон, появились какие-то выраженные страхи или навязчивые движения, стала уходить речь, ребенок перестал реагировать на обращения и др. Обычно это привязывается к какой то болезни или к какому-то тяжелому переживанию малыша, к возникновению стрессовой для него ситуации. Например, мама вышла на работу, а ребенок стал оставаться в чужом доме у родителей отца, которых раньше видел редко; или малыш гостил летом у бабушки в деревне - ("Там вроде бы он был в порядке, но когда привезли домой - почти перестал говорить"); или была неудачная попытка отдать в ясли; или он перенес какое-то серьезное соматическое заболевание; или, наконец, просто тяжело резались зубы (так, у одной девочки в 1 год 8 месяцев именно в это время начались сильнейшие крики по ночам, оформились страхи, стала пропадать речь). Выдвигаемые объяснения вполне понятны: ведь формирующаяся детская психика так хрупка, но она и пластична. Однако, в данном случае, неблагоприятная ситуация проходит, а проблемы не только уменьшаются, но, наоборот, начинают нарастать и фиксироваться.

Родители естественно обращаются за помощью к невропатологу или психоневрологу, получают рекомендации по медикаментозному лечению ребенка. В большинстве случаев специалист высказывает предположение о психическом заболевании. Мысль о столь "страшном диагнозе" обычно является шоком для родителей. Теперь закономерно в хроническую стрессовую ситуацию попадают близкие ребенка. Одни в стремлении "снять диагноз" пытаются попасть на консультации других специалистов и ходят кругами в надежде услышать другое мнение. Другие наоборот сразу обреченно "верят"”, тщательно выполняют все медикаментозные предписания, но впадают при этом в тяжелую депрессию. Третьи активно отказываются принять предполагаемый врачом неблагоприятный прогноз и стараются доказать, что ребенок не безнадежен. Но это постоянная борьба со своими сомнениями, тревогами, разочарованиями, постоянная "перепроверка" ребенка отнимает так много душевных и физических сил у них обоих. Чаще всего разные позиции встречаются в одной и той же семье - по-разному смотрят на малыша мать и отец, родители и старшее поколение, те, кто с ним проводит большую часть времени, и те, кто видит его изредка или со стороны.

В других случаях у родителей ребенка, особенно у матери, первые тревоги возникали еще задолго до 2,5 лет. Однако, к сожалению, у нас нет практически служб помощи детям раннего возраста с угрозой неблагополучного аффективного развития. Специалисты, к которым традиционно могут обратиться родители (педиатр, невропатолог, ортопед) не могут оказать достаточную помощь в плане ранних коррекционных воздействий. Даже чутко откликаясь на сомнения мамы, каждый специалист видит отклонения прежде всего в своей области.

Поэтому, очень часто, судя по историям развития аутичных детей, мы видим процесс ранней диагностики, идущий со знаком "минус": сначала подозревали детский церебральный паралич - этот диагноз был снят; потом думали о снижении слуха - не подтвердилось. Конечно, в случаях даже малейшего подозрения о возможностях нарушения моторики, речи, восприятия, каких-то знаках органического происхождения, необходимо проверить эти сомнения, так как более ясную диагностическую картину может дать только время и страшно пропустить какое-то ранее проявление, например, нарушения тонуса, либо признаки эпи-готовности (что встречается и при раннем детском аутизме) - все это требует специальных воздействий.

Вместе с тем, часто оказывается, что все эти подозрение не подтверждаются, и серьезных проблем у ребенка нет или своевременная помощь (например, массаж при задержке моторного развития) их достаточно быстро компенсирует. Однако у мамы остается постоянное ощущение неблагополучия. Его часто трудно сформулировать. Как характерен рассказ матерей о том, как на их обращение к педиатру, что ребенок "как-то не так смотрит", что "трудно добиться от него ответного общения", они встречали недоумение или реплику: "Ну что Вы придумываете? Хороший, здоровый малыш!"

Раньше можно было представлять себе, что происходило с аутичным ребенком на первом году жизни только по воспоминаниям близких. Теперь, благодаря ставшей уже не редкостью возможности домашних видеозаписей, удается увидеть кадры, в которых заснято его поведение на самых ранних этапах жизни в привычной обстановке. Так, например, на одной таких записей поведения девочки в возрасте от 3-х месяцев до 1,5 лет, обращает на себя внимание отсутствие ее живой реакции на лица домашних, какая-то удивительная замедленность движений, пассивность, предпочтительность лежачего положения на спине, отсроченность реакций и их малая выразительность, нигде она не плачет, ничего не просит, не смеется; не издает практически ни одного звука. Вместе с тем видно ее умное выражение лица, видна ее зачарованность мельканием цифр на видеомагнитофоне, пламенем свечи. Долго и сосредоточено занимается она сжиманием и трясением целлофанового пакета, перебиранием кусочков конструктора, листанием книги и не проявляет никакого интереса к лежащим рядом игрушкам. Видно, как сложно маме привлечь ее внимание к себе, как трудно вызвать ее улыбку, реакцию на обращение, как аморфно висит она у нее на руках, как игнорирует брата, который ее тормошит. Конечно, при разовом непродолжительном наблюдении, все эти особенности не могут быть обнаружены - девочка может показаться просто очень спокойной, флегматичной, сонной. Но когда подобные тенденции составляют основной фон взаимодействия ребенка с окружением, когда они повторяются изо дня в день - это безусловно должно настораживать.

Как же ведут себя родители, когда обнаруживают у своего малыша такие особенности эмоционального реагирования, такое своеобразие и ограниченность исследования окружения и контакта с близкими?

Крайне важно понять, как складываются отношения близких с ребенком в таких непростых условиях, какой положительный и отрицательный опыт они уже приобретают в контактах с ним до того времени, как попали на консультацию к специалисту и получили необходимые рекомендации, как они сами оценивают этот опыт, какими им представляется динамика психического состояния ребенка и дальнейшие перспективы. Конечно, все истории этих сложных взаимоотношений, также как и истории развития самих детей, которым в итоге был поставлен ранний детский аутизм, по-своему уникальны. Однако, также как существуют сходные, достаточно типичные по своим основным проявлениям варианты аутистического развития, отражающие закономерность его протекания, так и имеются сходные установки родителей на понимание особенностей ребенка и подходы в его воспитании. Рассмотрим некоторые, наиболее характерные из них.

Вариант первый.

Обычно это очень преданные родители, стремящиеся как можно скорее исправить положение. Они делают отчаянные попытки преодолеть трудности - несмотря ни на что, привлечь внимание ребенка, наладить с ним взаимодействие достаточно директивным путем - пересилить “упрямство”, заставить, не идти у него на поводу. Достаточно часто такую роль берет на себя кто-то один, например - отец, которому кажется, что мама слишком балует, во всем уступает прихотям малыша и поэтому он совершенно ее не слушается, не знает слова “нельзя”. И дело здесь совсем не всегда в какой-то особой жесткости стиля воспитания. Обычно отец, проводящий большую часть времени на работе, не имеет возможности постоянно видеть ребенка и убедиться в том, что его отчаянные требования неизменности окружения, в том числе - постоянного присутствия матери, какие-то пристрастия, пресыщаемость в контактах - больше, чем каприз, трудности обучения обычным бытовым навыкам - самостоятельного держания ложки в руке, освоения горшка - больше, чем нежелание. К тому же, как мы уже неоднократно говорили, у малыша умный взгляд, иногда в своей логике поведения он может продемонстрировать сообразительность и способность, что естественно повышает к нему уровень требовательности. И, конечно, жалко измученную маму, которую он может буквально тиранить. Надо сказать, что такой директивный, не терпящий возражений подход (особенно если он осуществляется в спокойной, бесстрастной форме) иногда срабатывает - ребенок действительно может однократно выполнить инструкцию и организоваться. Но, к сожалению, очень непродолжительно, и это не оказывает решающего влияния на его развитие. Такая экстремальная необходимость "собраться" требует от ребенка такого напряжения, что в итоге он разряжается опять же на матери или в ее присутствии. С другой стороны, постоянное превышение реально доступного малышу уровня взаимодействия может спровоцировать возникновение новых и даже более острых поведенческих проблем - фиксированных страхов, в том числе своих близких, нарастающего негативизма, агрессии - все это приводит к еще большему уходу от контакта, большим сложностям повседневной жизни.

Вариант второй.

Как правило, это очень чуткие, бережно подходящие к малышу родители. Поэтому они занимают скорее выжидательную позицию. Почувствовав, что ребенку комфортнее со своими не всегда понятными занятиями, родители перестают пытаться в них активно вмешиваться, пассивно принимают его таким, какой он есть; поддерживают лишь те ограниченные формы взаимодействия, против которых он не протестует или которые он активно требует. Обычно при этом близкие очень тонко чувствуют состояние малыша, знают, что ему может понравиться, но еще больше - что может вызвать его негативную реакцию. Поэтому они сверхосторожны, не пытаются сами хотя бы немного изменить сложившиеся стереотипы отношений с ним, строго соблюдают все его привычки, "запреты", требования. Понятно, что таким образом родители с годами настолько втягиваются в этот патологический замкнутый круг, проживая изо дня в день один и тот же ограниченный сценарий, что зачастую сами поддерживают сохранение стереотипности в поведении ребенка. При этом складывающееся ощущение постоянной однообразности, отсутствия движения, переживание собственной беспомощности часто порождают у них депрессивное состояние. В таком состоянии невозможно эмоционально отреагировать на прорвавшуюся живую реакцию малыша, адекватно поддержать его редкую инициацию контакта , наконец, сохранять в семье атмосферу взаимопонимания, душевной поддержки и безопасности. Таким образом, невольно возникает как бы вторичная аутизация ребенка и, в итоге, ограничение возможностей его развития.

Вариант третий.

Такие родители демонстрируют более естественный и гибкий подход: активный, направленный, но вместе с тем и осторожный. С одной стороны, он выражается в постоянном внимании к каждому проявлению активности ребенка, которое может быть использовано для коммуникации и исследования окружения. Вместе с тем, не упускается и малейшая возможность провоцировать такую активность. Избегается давление на ребенка, но интуитивно используются приемы непроизвольного включения его в ситуацию объединенного со взрослым внимания- комментирования того, на что смотрит малыш; того, что он делает.

Такой подход, безусловно, самый продуктивный. Даже когда развитие ребенка очевидно идет по аутистическому типу, мы видим, что при всем при том, в этих условиях не теряется окончательно связь ребенка с близкими, не накапливается тяжелый груз преимущественно негативного опыта взаимодействия с ними и складываются постепенно рычаги эмоциональной регуляции его поведения. Из историй развития детей нам удается почерпнуть много блестящих родительских находок в формировании этих рычагов управления психическим развитием ребенка. Приведем несколько примеров.

Пример первый. Младенец демонстрировал слишком большую избирательность в общении - признавал только маму, улыбался только ей и то ограниченно и редко. Отец, сильно переживавший эту ситуацию, постарался понять, когда малыш ей улыбается. Оказалось, что улыбка возникает всегда, когда мама подходит к сыну в определенном халате, красочный орнамент на котором ему, видимо, очень нравился. То есть оживление ребенка, усиление его гуления, улыбка возникали, прежде всего, на мамин халат, а не на ее лицо и голос. Тогда папа стал регулярно надевать этот халат, подходя к малышу, и "срывать" его улыбку. Одновременно он подставлял ребенку свое улыбающееся лицо, так постепенно стало возможным непосредственное эмоциональное "заражение" - улыбка провоцировала улыбку. Внешне эмоциональное общение отрабатывалось как бы механистически, однако на самом деле для запуска механизма аффективного "заражения" и возможной на его основе синтонности переживаний не хватало дополнительной стимуляции, она была найдена и очень разумно использована.

Пример второй. Родителей беспокоило то, что младенец мало гулил и замолкал, когда кто-нибудь из взрослых пытался подхватить его звуки. Тогда они стали гулить сами - друг перед другом в присутствии ребенка, но не обращаясь прямо к нему. Подобное "представление" очень занимало малыша, он оживлялся, радовался и в итоге тоже начинал им вторить.

Пример третий. Близкие ребенка постоянно с раннего возраста сталкивались с тем, что малыша было очень трудно произвольно сосредоточить на чем-либо: на игрушке, картинке, на своем лице. С полутора лет его любимым занятием было раскачивание на качелях - и на улице и дома. Тогда мама и бабушка стали подсовывать малышу книжку, картинку, игрушку во время качания. Получалось, что пока качели удалялись - приближались, он успевал передохнуть, но в то же время он никуда не уходил окончательно, он мог бросать взгляд на расстоянии - таким образом, нужное впечатление и информация давались дозировано, ритмично, но в результате - достаточно длительно. Также на качелях некоторые дети к двум годам осваивали буквы, которые показывали и называли родители; начинали под ритм движения качелей повторять стихи. На качелях же легче возникало эмоциональное заражение от лица взрослого, получался самый первый вариант "пряток", когда мама прячет лицо и открывает (известно, какой восторг при этом испытывают младенцы) - таким образом происходило сосредоточение на ее лице.

Родители, владеющие даром такого подхода, конечно, тоже прекрасно чувствуют состояние своего малыша, в большинстве ситуаций хорошо его понимают. Однако, им самим тоже нужна постоянная поддержка. Ежедневный, требующий огромной и психической и физической выносливости кропотливый труд, в ответ на который то возникает какое-то ответное движение ребенка, то нет, то он обнадеживает, то разочаровывает; постоянная тревога за его будущее; вынужденное ограничение собственных отношений с миром, частое непонимание окружающих и даже родных - вот те постоянные условия, в которых живут и борются за своего малыша его близкие. Конечно, временами не хватает сил и опускаются руки, возможны даже серьезные срывы и ошибки, не всегда ощущается положительная динамика состояния ребенка. Именно поэтому рядом с близкими постоянно должен быть специалист, который поможет адекватно оценить движение в развитии малыша и продумать следующий его шаг.

ОРГАНИЗАЦИЯ КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ

Постараемся проследить основные направления и правила коррекционной работы при раннем нарушении эмоционального развития.

1. Логика аффективного развития аутичного ребенка, как было рассмотрено выше, в силу тех патологических условий, в которых оно происходит (изначальная слабость тонуса и сверхчувствительность) - отражает направленность на создание надежных способов аутостимуляции, повышающей его психический тонус и заглушающей постоянно возникающий дискомфорт, хроническое состояние тревоги и массивные страхи. На ранних этапах аутистического дизонтогенеза мы можем видеть, как происходит связанное с этим искажение психического развития ребенка. Фиксация отдельных сильных ощущений от внешнего сенсорного потока, от своего тела происходит очень рано. Ребенок вновь и вновь стремится их повторить, тем самым ограничивая возможность формирования механизмов реальной адаптации в развитии отношений с окружающим миром и, прежде всего, с близкими. Если в норме погружение младенца в поток сенсорной стимуляции идет в одном русле с его взаимодействием с матерью, то здесь уже в первые месяцы жизни ребенка особая захваченность сенсорными переживаниями начинает препятствовать этому взаимодействию и развивается в самостоятельную линию, блокирующую важнейший механизм эмоционального тонизирования от другого человека. Исходя из этого, главным принципом коррекционного подхода является попытка объединить эти две линии в единую. Поскольку линия механической аутостимуляции ребенка является сильнее, взрослому человеку необходимо подключаться к ней, становится ее неотъемлемой частью и постепенно уже изнутри наполнять ее новым содержанием эмоционального общения.

2. Помимо искажения психического развития при раннем детском аутизме мы видим в любом случае, даже при ощущении достаточно интенсивного интеллектуального развития и при наличии каких-то избирательных способностей у ребенка, его выраженную эмоциональную незрелость. Поэтому, вступая во взаимодействие с ребенком, нужно адекватно оценивать его реальный "эмоциональный" возраст. Необходимо помнить о том, что он легко пресыщается даже приятными впечатлениями; что он часто действительно не может подождать обещанного; что ему нельзя предлагать ситуацию выбора, в которой он самостоятельно беспомощен; что ему нужно время для того, чтобы пережить полученное впечатление или информацию - поэтому характерны отсроченные реакции, что он стремится стереотипизировать взаимодействие с окружающим. Перечисленные особенности не являются в принципе патологичными, они характерны для очень ранних этапов нормального развития. Вспомним, как младенец отрицательно реагирует на задержку удовлетворения его потребности, как требует для ухода за собой одни и те же руки, как многократно он хочет повторить одно и то же приятное впечатление, как легко возникает плач после сильной радости или возбуждения.

Как любой малыш, аутичный ребенок очень чувствителен к интонации, с которой к нему обращаются; крайне чуток к эмоциональному состоянию близкого человека - особенно легко ему передается его тревога, неуверенность, он страдает от его дискомфорта - но часто может выражать это не сопереживанием, а ухудшением собственного состояния, усилением страхов, агрессивным поведением.

Очень часто мы видим двух-трехлетнего ребенка и старше, который по своему аффективному возрасту, прежде всего, по способности понять эмоциональный смысл ситуации, не дотягивает еще даже до года. Понятно, что младенца никто не станет организовывать, призывая на помощь его сознательность, чувство долга, вины, требовать от него сострадания. Однако, двухлетнего ребенка уже упрекают :"Как тебе ни стыдно", "Ты расстроил маму", "Ты что не можешь потерпеть?", "Не жадничай". Поэтому, одной из первой рекомендаций, которую мы даем родителям, является: "Вспомните, как вы разговаривали с малышом, когда он был младенцем..."

3. Оказание коррекционной помощи невозможно без точного определения доступного ребенку уровня взаимодействия с окружением, превышение которого неизбежно вызовет у него уход от возможного контакта, появление нежелательных протестных реакций - негативизма, агрессии или самоагрессии и фиксацию негативного опыта общения.

По каким параметрам можно определить этот наиболее адекватный в данный момент ребенку уровень контактов с окружающим миром и людьми?

- Какая дистанция общения для него более приемлема. Насколько близко он сам приближается к взрослому и насколько близко подпускает его. Можно ли взять его на руки и как он при этом сидит (напряженно, приваливается, карабкается), как относится к тактильному контакту, смотрит ли в лицо и как долго? Как он ведет себя с близкими и как с незнакомыми людьми? Насколько он может отпустить от себя маму?

- Каковы его излюбленные занятия, когда он предоставлен сам себе: бродить по комнате, забираться на подоконник и смотреть в окно, что-то крутить, перебирать, раскладывать, листать книгу и др.

- Как он обследует окружающие предметы: рассматривает; обнюхивает; тащит в рот; рассеянно берет в руку, не глядя, и тотчас бросает; смотрит издали, боковым зрением....Как использует игрушки: обращает внимание лишь на какие-то детали (крутит колеса машины, бросает крышечку от кастрюли, трясет веревку), манипулирует игрушкой для извлечения какого-либо сенсорного эффекта (стучит, грызет, кидает), проигрывает элементы сюжета (кладет куклу в кровать, кормит, нагружает машину, строит из кубиков дом).

- Сложились ли какие-то стереотипы бытовых навыков, насколько они развернуты, насколько жестко привязаны к привычной ситуации.

- Использует ли он речь и в каких целях: комментирует, обращается, использует как аутостимуляцию (повторяет одно и то же аффективно заряженное слово, высказывание, выкрикивает, скандирует). Насколько она стереотипна, характерны ли эхолалии, в каком лице он говорит о себе.

- Как он ведет себя в ситуациях дискомфорта, страха: замирает, возникают панические реакции, агрессия, самоагрессия, обращается к близким, жалуется, усиливаются стереотипии, стремится повторить или проговорить травмировавшую ситуацию.

- Каково его поведение при радости - возбуждается, усиливаются двигательные стереотипии, стремится поделиться своим приятным переживанием с близкими.

- Как он реагирует на запрет: игнорирует, пугается, делает "на зло", возникает агрессия, крик.

- Как легче его успокоить при возбуждении, при расстройстве - взять на руки, приласкать, отвлечь (чем? - любимым лакомством, привычным занятием, уговорами).

- Насколько долго можно сосредоточить его внимание на игрушке, книге, рисунке, фотографиях, пазлах, мыльных пузырях, свечке или фонарике, возне с водой и т.д.

- Как он относится к включению взрослых в его занятие (уходит, протестует, принимает, повторяет какие-то элементы игры взрослого или отрывки его комментария). Если позволяет включаться, то насколько можно развернуть игру или комментарий.

Наблюдения по перечисленным выше основным параметрам, характеризующим поведение ребенка, могут дать информацию как о возможностях ребенка в спонтанном поведении, так и в создаваемых ситуациях взаимодействия. Обычно эти возможности существенно различаются. Так, в своей непроизвольной активности ребенок может достаточно ловко манипулировать объектами: быстро листать страницы, собирать кусочки мелкой мозаики, соединять детали конструктора, расслаивать веревочку, но когда родители пытаются вложить ему в руку ложку, чтобы приучить его к самостоятельной еде, или карандаш, чтобы научить его рисовать, он оказывается страшно неловким, несостоятельным. Такой ребенок может неожиданно произнести достаточно сложное слово "в пространство", но не может повторить по просьбе даже самое простое сочетание слогов.

Это - не упрямство, не нежелание, а реальные трудности произвольной организации ребенка с серьезными нарушениями аффективного развития. И оценивая уровень его наличных возможностей взаимодействия с окружающим, мы должны прежде всего определить, насколько он в данный момент вынослив в контакте и насколько велики эти трудности.

Вместе с тем, зная, на что способен ребенок в своей аутостимуляционной активности, мы можем рассчитывать на реализацию этих потенциальных возможностей в правильно организованной среде.

4. Основная нагрузка, как физическая, так и психическая в воспитании ребенка ложится на его мать. Нужна регулярная помощь специалистов, которые могли бы квалифицированно оценить состояние ребенка, его динамику, подсказать матери конкретные коррекционные приемы в работе с ним, наметить следующие закономерные этапы психологической коррекции и обучения. Однако в попытках наладить взаимодействие с ребенком с серьезными нарушениями эмоционального развития, особенно раннего возраста, специалист не должен подменять родителей. Механизм привязанности должен быть сформирован именно к матери, именно она должна научиться самостоятельно управлять поведением малыша, справляться с его состояниями повышенной тревожности, агрессивности. Только она наиболее естественно может наполнить их общие складывающиеся стереотипы бытовой жизни важными для обоих аффективными подробностями.

Понятно, что в ситуации развития ребенка с серьезными нарушениями эмоционального развития должны быть активно задействованы все его близкие. Особость этой ситуации состоит не только в том, что мама нуждается в постоянной поддержке и помощи, безусловно большей, нежели при уходе за нормально развивающимся малышом. Необходимость активного участия всех членов семьи родных в воспитании такого ребенка связана с особыми трудностями формирования у него разнообразных форм контакта. Маленький ребенок с благополучно протекающим аффективным развитием справляется с этим сам примерно уже с полугодовалого возраста, прекрасно ориентируясь в нюансах взаимодействия с мамой, папой, бабушкой, братом и другими близкими, зная, кому он может пожаловаться, с кем пошалить и т.д. Аутичный ребенок может вступать в контакт обычно в жестко стереотипной форме, неукоснительного соблюдения которой он требует ото всех не дифференцированно, либо привязывается, как было уже сказано выше, симбиотически только к одному лицу и тогда не допускаются до взаимодействия все остальные. Раннее подключению к контакту с матерью других близких может несколько смягчить эту проблему, сделать взаимодействие с окружающими людьми более разнообразным и гибким (за счет складывания не одного, а нескольких стереотипов общения).

Другая причина важности подключения других родных - частая необходимость участия, по крайней мере, одновременно двух взрослых для отлаживания у малыша различных форм реагирования. Распределение ролей между ними происходит следующим образом: один берет на себя как бы внешний контакт с ребенком - пытается войти с ним во взаимодействие, спровоцировать его активность, подключиться к его аутостимуляции, поддержать адекватно его спонтанные проявления; второй - активно помогает ребенку войти в это взаимодействие, работая его телом, руками, ногами, вокализируя за него и вместе с ним, оформляя его звуки в нужные по смыслу ситуации слова, эмоционально реагируя за него, поддерживая и усиливая его малейшие намеки на вступление в контакт, изображая их при необходимости. Из воспоминаний некоторых родителей аутичных детей мы знаем, что именно таким путем у ребенка получалось формирование элементов подражания, игры, моторных навыков, провоцирование и развитие речи.

5. Большое значение в успешности коррекционной работы имеет правильная оценка динамики развития ребенка. Даже, когда близкие ребенка очень внимательны ко всем его проявлениям: и небольшим ухудшениям состояния и к малейшему его движению в сторону новых положительных приобретений, им в этом часто нужна помощь специалиста. Быстрое привыкание к новым возможностям малыша, а иногда и некоторая их недооценка, либо, напротив большое желание принять отдельные признаки зарождающейся способности за умение, которое должно стабильно проявляться - естественные последствия каждодневной жизни с ребенком и невозможности стать на позицию "объективного наблюдателя" со стороны.

Кроме того, часто новые способы реагирования ребенка, новые особенности его поведения трудно оценить однозначно. Например, малыш стал агрессивным или жадным, или у него появились страхи, или он стал требовать постоянного присутствия мамы - что это "плюс" или "минус"? Для того, чтобы адекватнее оценить эти и другие изменения, нужно хорошо помнить "точку отсчета" - исходный уровень возможностей его взаимодействия с окружением и рассматривать появившиеся новообразования в сравнении с ним и в общем контексте поведения. Например, появление страхов у ребенка, у которого раньше не было чувства края, который спокойно мог убежать от мамы, не реагировать на боль свидетельствует, безусловно, о положительной динамике психического развития - о зарождении нового уровня в его контактах с миром. Если малыш, раньше индифферентно относившийся к близким, стал проявлять сверх привязанность к маме, или ранее ничего не просящий ребенок стал "надоедать", приставать к родителям, а пассивно подчиняемый - проявлять негативизм и агрессию - это, конечно, усложняет жизнь всей семьи, создает часто новые серьезные проблемы, но никак не говорит о том, что ребенку стало хуже.

Адекватная оценка изменений, происходящих с ребенком нужна не только для того, чтобы понять, правильно ли было организовано взаимодействие с ним, но и в каком направлении надо двигаться дальше, к освоению каких следующих новых способов взаимодействия с окружением его следует осторожно подводить.

О приемах организации коррекционной помощи этим детям мы расскажем в следующий раз – через неделю.

Сказкотерапия

Сегодня я хочу поделиться с вами одной сказкой из сборника (Зинкевич-Евстигнеева Т.Д. Практикум по сказкотерапии). Сказки помогают нам разбираться в наших проблемах, избавляться от наших страхов, а эта, возможно кому-то поможет найти и осмыслить свой путь...

Волшебные крылья

Сказка, помогающая в процессе осмысления жизненного пути.

Это было в Тибете... Высоко в горах, покрытых шапками снега, в гнезде орлов вылупился птенец. Во многом он был похож на своих братьев и сестер, но родители сразу заметили в нем что-то необычное: на его перьях были жемчужные нити, на крыльях - блестящие чешуйки.

Рос птенец обособленно, часто оставался один, залетал в отдаленные ущелья. Целыми днями мог не принимать ни крошки пищи.

Оракул, который увидел этого птенца, сказал родителям: "У вашего дитя необычная судьба. Посмотрите на его перья. Посмотрите на его крылья. Это волшебное дитя. Не мешайте ему расти, только смотрите и наблюдайте, что будет происходить". Сказал так оракул и удалился. Уважение к оракулу было сильно, и родители следовали его совету.

А птенец тем временем рос и становился сказочной, волшебной птицей с прекрасными крыльями, умными глазами и добрым сердцем.

Настало время расставания с родным гнездом. Птица Жемчужная нить (так ее стали называть) отправилась в путь. Если она встречала силы зла, то закрывала их своим телом, которое становилось огромных размеров и зло уменьшалось или исчезало совсем. Если она видела радость, расправляла свои прекрасные крылья, и все вокруг озарялось волшебным светом.

Если Жемчужная нить уставала, она летела на вершину горы, садилась на снег и получала новые силы.

Так продолжалось тысячелетия. Много всего повидала Жемчужная нить. Она была защитницей для слабых, воинственной и непреклонной для злых.

Прилетев в очередной раз на сказочную вершину, умывшись волшебным снегом, Жемчужная нить вдруг тяжело вздохнула: "Что это со мной? Это какое-то новое чувство. Чувство, незнакомое мне". И стала прислушиваться к себе, наблюдать за тем, что происходит с ней. Жемчужная нить почувствовала, что одинока. Вспомнила, как радуются люди, как резвятся животные, когда их двое.

"А почему я одна?" И услышала Голос: "Ты не как все. Твой удел - волшебство. Но если ты хочешь найти свою пару, ты должна пройти испытания". "Да! Да! Я согласна", - воскликнула Жемчужная нить.

"Тогда сбрось свои жемчужные нити, волшебные блестки и отправляйся в путь", - сказал Голос.

Первое, что встретила Птица, было непонимание. Они говорили на другом языке.

Ей приходилось голодать, терпеть унижение и боль, но она знала, что пройдет через эти испытания и научится понимать тех, с кем живет, и они примут ее тоже. Так и случилось. Во многом Жемчужная нить стала похожа на Них.

Нашелся ей и Спутник. Он был красив. Его белые перья сияли в лучах солнца. Жемчужная нить познала любовь: когда сумасшедше бьется сердце, когда не чувствуешь своего тела и ощущаешь, как уносишься в даль.

Шли часы, дни, месяцы и годы. У Жемчужной нити вылупились птенцы, которые выросли и улетели из гнезда.

Жемчужная нить глубоко вздохнула и произнесла: "Что это со мной? Какое-то новое, новое, незнакомое мне чувство". И в это время увидела, как на ее крыльях появляются блестки, а на теле - жемчужные нити. Она услышала знакомый Голос: "Ты познала земную любовь. Ты хотела этого. Но твой удел другой. Твой удел - защищать слабых и обездоленных, вносить гармонию в души людей, раздираемых противоречиями и распрями.

Если ты хочешь, возьми с собой возлюбленного. Вот тебе волшебный мешочек с блестками. Брось на своего возлюбленного эти блестки, и он обретет такую же волшебную силу, как у тебя". Жемчужная нить так и сделала.

С тех пор они вдвоем летают по свету.

Галина Кислицына